委 　任 　状

　私は，謄写官 　　　　　　　 を代理人と定め，下記事件記録の閲覧及び謄写を委任いたします。

                          　　　  記
　フ リ ガ ナ
被疑者氏名	

罪　　　名	
	
　閲覧及び謄写の範囲
　１　実況見分調書
  ２　その他

　　□白黒コピー
　　□カラー部分は全てカラーコピー
　　□写真部分はカラーコピー
　　□（　　　　　　　　　　　　　）	
閲覧及び謄写の目的

	

 記録保管場所
	　岐阜地方検察庁　　　　　　　　　　　支部
　岐阜区検察庁　　・　　　　　　　区検察庁	
　　　年　　　月　　　日

                      住　　所
　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞